2021년 비장애형제·자매 심리 지원사업 신청서
신청 구분	신규

사 진	성 명				성 별						생년월일
	나 이		만 세		연락처(보호자)
					연락처(본인)
	주 소
	학 교		학교 학년 반
가 족 사 항	관계		성 명		나 이			동거여부				장애 명 / 등급			비고
					세			( ○ / X )
					세
					세
					세
					세
	기타 사항		(독거, 한부모, 조부모, 다문화, 시설, 3자녀 이상 등 관련 사항 기재)
*경제사항 제출서류와 일치하게 작성 요청(월소득 및 건강보험료 등)
보호자 경제사항	보험 상태		□ 수급자 □ 차상위 □ 직장보험 □ 지역보험 □ 비보험 □ 기타 ( )
	월 소득		원				월 건강보험료						원
	월 정부 지원		원				□ 수급비(월 원) □ 장애수당( 원) □ 바우처(ex 보건복지부 00만원-사설센터 언어치료로 사용)
	주거 구분		□ 자가( 평, 만원) □ 전세( 평, 만원) □ 월세(보증금 만원, 월 만원) □ 시설 거주 □ 기타( )
가족사항/ 심리사화적 환경	(관련 내용 자세히 기술)
구체적 사항 및 지원금 사용 계획 (*심리검사 결과지 또는 의사소견서 제출)	지원항목			예시) 심리치료(미술) 등
	교육(치료)기관			예시) ○○치료센터
	지원 금액			예시) 2,000,000원
	산출근거			예시) 심리치료 150,000원 x 10개월 = 1,500,000원(주 ○회 월, 수, 금 치료 진행 총 ○○회 진행)
	계획 및 지원 필요성
	(관련 내용 구체적으로 기술)
추천자 의견
추천자 정보	성 명					기관명
	직 위					핸드폰
	유선전화					전자우편
	주 소

지원신청자는 푸르메재단 2021 비장애형제 교육·심리치료 지원을 받고자 위와 같이 지원 신청서를 제출합니다.

지원신청자는 신청서에 작성된 내용이 사실과 다름 없음을 확인하고, 신청서에 작성된 내용이 사실과 다를 경우 지원이 취소

될 수 있으며, 이에 대한 어떠한 이의도 제기할 수 없음을 확인했습니다. 또한 지원신청자는 지원 금액을 초과한 비용은 본인이

부담해야하고, 초과한 비용을 본인이 부담할 수 없는 경우 지원에서 탈락되거나 지원이 취소될 수 있음을 확인했습니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                   (직인)

지원 추천자:                   (서명)

2021년

비장애형제·자매 심리 지원사업 개인정보동의서

1. 개인 정보 수집 및 이용에 대한 동의
개인 정보 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 개인 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
개인 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 개인 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
2. 민감 정보 수집 및 이용에 대한 동의
민감 정보의 수집 및 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
수집 및 이용하는 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 민감 정보 수집 및 이용을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 민감 정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
3. 개인 및 민감 정보 제3자 제공에 대한 동의
개인 및 민감 정보를 제공 받는 자	푸르메재단, 지원기업 및 배분위원
개인 및 민감 정보 이용 목적	지원 대상자 선정을 위한 심사 및 지원
제공되는 개인 및 민감 정보 내용	지원 신청서 등 제출된 서류 상의 개인 정보
제공된 개인 및 민감 정보 이용 및 보유 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 개인 및 민감 정보 제3자 제공을 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 제3자 제공에 동의하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다
4. 지원 사례 공개에 대한 동의(재단 홈페이지 및 SNS, 재단 제작물, 지정후원 기업 등)
지원 사례의 수집 및 이용 목적	지원 사업 결과보고 및 지원 사업 안내(홍보)
수집 및 이용하는 지원 사례 내용	이름	□ 실명 □ 가명	인적사항	□ 동의 □ 비동의	지원 내용	□ 동의 □ 비동의
	사진 공개	□ 동의 □ 측면사진 □ 모자이크 처리 □ 비동의
개인 정보 활용 기간	동의서 작성일로부터 5년간 이용 및 보유
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 불이익 내용 또는 제한사항	귀하는 지원 사례 공개를 거부할 권리가 있습니다. 단, 동의를 거부할 경우 지원이 제한될 수 있습니다.
위와 같이 지원 사례 공개에 동하십니까? □ 동의합니다 □ 동의하지 않습니다

개인정보보호법 등 관련 법률에 의거해 상기 본인은 위와 같이 개인 정보 수집, 이용, 제공 및 활용에 동의합니다.

2021년   월   일

지원 신청자:           (서명)

지원 신청자의 (관계):           (서명)

개인정보관리책임자	소속	개인정보관리책임자	개인정보취급자	연락처
	푸르메재단	임지영	경영지원팀	02-720-7002

2021 장애어린이 비장애형제자매 지원사업 중간보고서

1. 지원자 인적사항

성명		성별		생년월일(연령)	년 월 일(만 세)
학교명/학년				추천 기관

2. 중간보고 내용

중간 보고	지원 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일		보고사유	□ 중간청구 □ 기관변동
	선정금액	원	중간청구액	원	잔액	원
지원 내용		선정금액	지원액	잔액	지원금 사용처
		원	원	원
		원	원	원
합계		원	원	원

지원 사진(jpg 별도 첨부요청)	추천자 의견 (지원대상자 전 · 후 변화 포함)
※ 지원사진 첨부하시고 jpg파일로 전송해주세요	※지원 전후 변화 및 개선사항 등을 자세하게 적어주세요

3. 지원 전후 변화도 및 추천자 의견

4. 추천자 정보

성명		소속			직위			전화
전자우편				주소	(우 )
입금계좌				은행명			입금기관명

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단과 함께하는 2021 비장애형제·자매 지원사업을 통해 지원받았기에 위와 같이 중간보고서를 제출합니다.

년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

【푸르메재단 지원사업 지원금 사용내역서】

기관명		지원금 사용처 기입 (ex-00학원, 00심리상담센터)
사업자 등록번호		지원금 사용처 사업자 등록번호
기관 주소		지원금 사용처 주소
기관 대표자명		지원금 사용처 대표자명
지원기간
지원금 사용월	지원내용	금액		교육횟수		비고
ex)7월	ex)심리상담비, 수학교육비	ex)100,000원		월 4회
총계				원
지원금 요청액			원		선정 지원금 잔액		원

년       월    일

지원 추천기관 :               (직인)

지원추천자 :               (서명)

2021년

비장애형제·자매 심리 지원사업 종결보고서

1. 인적사항

성명 / 성별
생년월일
학교명 / 학년
연락처 (본인/보호자)

2. 지원 결과

지원 결과	지원 기간	년 월 일 ∼ 년 월 일			종결 사유	□ 지원 종결 □ 중간 보고 □ 지원 포기
	선정금액		원	지원금액		원	자부담액	원
지원 내용			선정금액	지원액		잔액	지원금 사용처
			원	원		원
			원	원		원
합계			원	원		원

지원 사진(jpg 별도 요청)	추천자 의견 (지원대상자 전 · 후 변화 포함)

3. 사진 및 추천자 의견

성명		소속			직위		전화번호
전자우편				주소	(우 )
입금계좌

5. 추천자 정보

지원 대상자와 지원 추천자는 푸르메재단과 함께하는 2021 비장애형제·자매 지원사업을 통해 심리지원비를 지원받았기에 위와 같이 종결 보고서를 제출합니다.

2021년   월   일

지원 추천 기관:                     (직인) / 지원 추천자:          (서명)

2021년

비장애형제·자매 심리 지원사업 만족도설문지

푸르메재단은 설문을 통해 지원 대상자 여러분의 만족 정도를 알아보고, 관련 의견을 차기 지원 사업에 반영하고자 합니다. 이 설문은 통계법 제33조(비밀의 보호)에 따라 통계 작성 외의 목적으로는 사용되지 않고, 관련 비밀은 보장됩니다. 설문에 성실하게 응답해 주시기 바랍니다. 감사합니다.

푸르메재단 배분사업팀 (02-6395-7018)

1. 귀하의 성별은 어떻게 되십니까?  ① 남성  ② 여성

2. 귀하의 연령은 어떻게 되십니까?           년생

3. 귀하의 장애 유형과 등급은 어떻게 되십니까?

①          장애 (   /급)   ② 미등록 (아동)  ③ 미등록 (형제) ④ 미등록 (부모)

4. 귀하의 거주지는 어떻게 되십니까? (        시/도)

5. 귀하의 소득 수준은 어떻게 되십니까?

① 수급권자     ② 차상위계층자       ③ 기타

6. 귀하는 지원 금전이나 물품에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

7. 귀하는 지원 항목에 대한 효과에 만족하십니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

8. 귀하가 지원을 받은 후 가장 큰 도움은 무엇입니까? (중복선택 가능)

① 경제적 부담 경감  ② 심리적 안정  ③ 양육 부담 감소  ④ 장애의 경감 및 완화

⑤ 사회(학교)활동 참여 기회 확대  ⑥ 기타(                    )

9. 지원을 통해 기업의 이미지가 상승하였습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

10. 지원을 통해 기업의 제품 및 브랜드의 관심이 생기셨습니까?

① 매우 그렇다  ② 그렇다  ③ 아니다  ④ 전혀 아니다

○ 기타의견